一些危害母婴安全和健康的常见疾病，如产后大出血，产后感染和难产等都得到了有效防治，近年来，，然而，综观产科医疗服务体系，不难发现，其发展仍存在很多问题及挑战，这些问题，启发着我们不断思考，期望能通过新一轮的医疗改革加以解决并逐步完善。

　　随着时代的进步，人们对健康的标准逐步提高，医学发展的目标已从降低死亡率到降低发病率和伤残率进而达到促进健康、提高生活质量的目的。医学的内容从治疗医学发展到预防医学，进而发展到保健医学。医学服务也由单纯的生物医学模式，转变为为生物、心理、社会医学模式。

　　分娩是一个自然、健康的生理过程，产妇和胎儿是完成分娩过程的主角。目前我国产科的医疗服务，仍实行以医疗干预为主，以助产、护理为辅的工作模式，助产士主要是执行医嘱，为产妇接生，却无暇顾及与产妇的情感交流、心理支持及生活照顾，因此产生诸多的负面影响。在当前，剖宫产率扶摇直上，助产技术在临床逐渐被冷落，医疗纠纷不断上升，客观上拉大了医疗服务与孕妇需要之间的距离，严重阻碍了产科学的发展，如何建立起适应生物-心理-社会医学模式的新的产科服务体系是当前值得深思问题，这不仅是产科学发展的需要，也是保障广大妇女生殖健康的迫切需要。

　　产科医疗资源供给不充足，城乡之间资源分布不均衡是产科医疗体系的突出问题，多项调查显示，我国多数医院都存在产科业务用房紧张，产科设备缺乏、落后的问题。一项产科质量调查对广州市46家医院进行了调查研究[1]，结果显示，被调查的46家医院的产科业务用房平均面积为1，106 m2,产房平均面积仅为225 m2，部分医院业务用房布局存在不合理现象,如未独立设立高危妊娠门诊、产后42天门诊与妇产科门诊共用一室,疾病人群与健康人群未分开;产房、手术室、人流手术室整体设计不合理,无三通道,未按要求设置功能区,流程设计不符合消毒隔离要求。

　　另一项湖北省的产科机构的调查显示[2]，在被调查的824所机构中，设有专用产房的机构有456所，占55.34%。其中，妇幼保健院占81.25%，医院占73.87%,乡镇卫生院为50.38%。设有孕产妇加强监护中心(MICU)机构共14所，占1.70%。其中妇幼保健院占4.17%，医院占9.01%，而乡镇卫生院仅占0.30%。设有新生儿加强监护中心(NICU)的机构共12所，占1.46%。其中妇幼保健院占4.17%，医院占7.21%，乡镇卫生院占0.30%。产科同时拥有多普勒、新生儿培育箱、喉镜、气囊人工呼吸器等基本设备的，综合医院占35.14%，妇幼保健院占27.08%，胎心监护仪拥有率分别为48.65%、33.33%。各类设备中除B超、开放暖箱综合医院和妇幼保健院的拥有率超过50%，其余设备拥有率基本在50%以下，乡镇卫生院设备严重缺乏，各类设备拥有率只在10%左右。

　　孕产妇和婴儿的死亡率一直是世界上公认的衡量社会发展和卫生保健的敏感指标，联合国千年发展目标中指出：至2015年，五岁以下儿童的死亡率降低2/3，孕产妇死亡率降低3/4，而人力资源缺乏是实现孕产妇和儿童健康的千年发展目标的主要瓶颈之一[3]。产科医生工作强度大，职业风险高，心理负担重，福利待遇低，导致绝大多数优秀的医学生毕业时都不选择产科，长期以来，产科不受重视的现状导致产科专业医师培养不足、流失严重，由于职业的特殊性，产科领域女医生偏多，面临家庭和职业的选择，许多高年资的产科医生也纷纷转行跳槽，最终形成总量减少，结构不合理的局面。

　　调查表明，2010年我国产科人力资源总量达到了一定规模，但是由于我国人口基数大，人均产科人力占有量并不高。结果显示每万人拥有产科医务人员仅2.2人，其中每万人口产科医生数为0.9人，每万人口助产士和护士数1.3人[4]。相比我国每万人口外科医生3.8人及每万人口内科医生2.2人的配置水平[5]，我国产科医务人员的队伍仍需要不断扩大和充实。

　　产科医务人员结构不合理也是产科人力资源中普遍存在的现象，贵州省的一项调查显示[6]，在产科机构抽查的634人中，高级职称仅52人，占8.2%，特别是作为产科急救中心的县级医疗保健机构中，副高只有2人，乡卫生院无副高职称人员，仅3个乡有中级职称人员，有2名妇保人员单独支撑卫生院的妇产科和辖区内的妇幼保健工作，无法外出培训进修，由于人员结构不合理，致使相当一部分医疗保健机构产科无法实行三级查房制度。

　　由于产科待产和产程处理过程中大量的基本医疗工作由助产士和护士完成，护理人员不足将严重影响产科质量[7]。而目前的调查显示我国产科的医护比为1:1.5，虽然超过了2010年卫生部公布的全国医护比(1:1.16)，但仍低于卫生部1978年颁布的《综合医院组织编制原则(草案)》及世界银行在《1993年世界发展状况》中指出的医生与护士比例应该达到1:2的标准，因此，医护比例也需进一步调整。

　　在未来的妇产科学发展中，各学科间的渗透和交叉将更为密切，其中医学生物技术将对临床疾病的预防和诊治发挥更加重要的作用, “生殖健康”概念更为我们提出了妇女健康的高水准。相信许多疾病的发病机理将得以揭示，诊治技术亦将出现突破性进展。随着分子生物学技术的日趋成熟和人类基因组研究的不断进展，先兆子痫、妊娠期糖尿病的病因学研究有了深入发展。基于循证医学的原则对产科以往的诊断处理提出了一定的挑战，全国范围的课题协作也在组织和进行之中。

　　提高产科质量与重视产前诊断、降低妊娠妇女、新生儿的死亡率是产科质量的基本指标，也是产科保健的主要内容，现代产科将母亲和胎儿统一考虑，一方面推崇母亲安全运动，强调加强产前检查，围产保健；另一方面，强调胎儿医学的研究与发展，推行遗传咨询、产前诊断和预防、发现并处理遗传或先天性缺陷和异常，目前，全国每年约有30万-40万例新生儿罹患可见的出生缺陷，出生缺陷和残疾已成为我国越来越重要的公共卫生和社会问题之一，胎儿医学作为新兴学科，成为产科领域研究的热点问题。产科学也由既往的生理产科、病理产科逐渐分成母体医学和胎儿医学，现今已经推行了强有力的措施，如建立中国产前诊断联合协作组织，妊娠前及妊娠期补充叶酸，孕中期唐氏综合症筛查等，但产前诊断覆盖的问题繁多，如何运用产前诊断降低先天缺陷儿的出生率、通过宫内治疗改善先天缺陷儿的预后，也为产科学增添了新的内涵，是当前产科医疗事业所面临的巨大挑战。

　　为了保障母婴安全和降低孕产妇和新生儿死亡率，我国卫生部20世纪90年代起提出要大力提高孕产妇系统管理率及住院分娩率，2011年我国孕产妇死亡率和婴儿死亡率分别下降到26.1/10万和12.1‰，接近中等发达国家水平。随着住院分娩率的逐渐提高，对于产科就医服务的需求也日益增长。

　　从2007年开始上世纪80年代出生的“独生子女”进入生育期，2013年8月6日，国家卫生计生委发布消息称，国家卫生计生委党组日前决定开始实施“服务百姓健康行动”，并适时出善生育政策调整方案，这一提法再度引发公众关注。新的生育政策的出台，使我国的产科医疗体系面临严峻的挑战，按照国家计划生育政策，这些独生子女可以生育二胎，我国第4次人口生育高峰已经到来；产科就医需求的日益增长将对产科医疗服务体系提出严峻挑战。

　　20世纪70年代中期, Balint博士等提出了以病人为中心的医疗服务模式,与以疾病为中心的传统服务模式相比, 以病人为中心的医疗服务模式具有明显的时代与人文特点。新的医学服务模式强调以人为本，从单纯的医疗处理到对服务对象的生理、心理、社会的全面支持。妊娠和分娩毕竟是生理过程，每个产妇都希望分娩能顺利、平安、新生儿能健康成长。医生的任务应该是保护和促进产妇的健康，排除各种不利素，为分娩提供最良好的环境，不但在生理上，而且还要从心理上、社会适应性上支持产妇，使她能在最好的状态下充分发挥她的能力，在新的模式中，传统的以医务人员为主体的干预模式将转变为以产妇为中心、保护、支持和促进自然分娩的新模式，助产士担当重要角色，在产程中陪伴产妇，给予产妇心理、生理、生活上的全面支持，目的是帮助产妇顺利完成分娩，产时服务模式直接关系到母婴安全。

　　1996年l月WHO(世界卫生组织)出版了《正常分娩监护实用守则》，以循征医学的原则来确定分娩适宜技术，达到减少医疗干预的目的;美国M.Klaus于1996年总结了巧年来实施导乐(Dou]a)陪伴分娩的研究，介绍了产时保健服务新模式。同年7月，美国促进产时服务的医学组织(CIMS)提出推进爱母分娩行动的倡议，立即得到WHO及UNICBF的支持。一个转变产时服务模式，提高产时保健质量的行动己在全球范围内掀起。

　　医务人员是卫生系统的核心[8]，医务人员短缺往往是加生体系的一大障碍，招聘效率低下、培训不当、监管不力以及人员分布不均会破坏医疗系统的效率[9]。加强产科专业人才建设，逐步实行与护士并列的助产士职称系列，优化产科医务人员结构。重点加大基层助产技术人员培养，制定引导和鼓励产科医务人员下基层的政策，鼓励技术条件优越的医疗机构加大对基层人才的对口支援，建立城市和农村产科人力资源合理有序流动的机制，优化农村和基层卫生产科人力资源配置，对贫困偏远地区产科人力资源进行定向培养，保证偏远地区产科人力资源。同时，实施有效的激励制度，提高产科医务人员待遇及工作积极性。

　　医疗质量管理是卫生管理永恒的主题，它作为管理的重要部分，是医疗活动的灵魂与核心，也是患者选择医疗服务的直接和首要标准。适应新的形势，提高医疗质量，才能不断提高医疗服务，迎接生育高峰的到来。

　　孕妇从怀孕到产后康复经历的时间较长，这段时期内的服务需要整合家庭、社区卫生服务中心、医疗机构的力量来共同完成。社区卫生服务是孕产妇系统保健的基础,社区可以在深入家庭的同时,与医疗中心、产科专家建立密切的联系,建立一个强有力的医疗保健系统，才能够降低预期风险，减少意外事件的发生[10][11]，

　　从孕产妇的角度来了解对产科服务的需求，制定符合孕产妇需求的服务规范，既强调流程的规范性，又根据孕产妇不断变化的需求而加以改善或进行流程重组，提高产科服务质量。

　　针对影响产科质量的诸多因素，积极开展产科质量达标建设，强化医疗质量和医疗安全管理，增强综合能力，提供优质服务。进一步完善硬件设施和业务人员配置，特别是县、乡级医院，对不达标单位限期整改，并接受再次评估。若整改后仍未达标，要降低其从业级别或吊销其《执业许可证》，严格落实医疗核心制度，完善医疗质量考核体系，健全三级质量控制网络，适时引进先进的质量管理模式，推行病种分型和临床路径管理，逐步实现全员参与、全方位、全过程的全面质量管理。

　　[1]于佳,曾芳玲,曾小琴等. 广州市产科质量调查分析及对策研究.[J].中国初级卫生保健 2007,7 (21):48-49

　　[2]汪早立,李向东,林明理等.湖北省产科质量调查结果分析及对策.[J] 中国妇幼保健1998,13:54-56

　　[4]胡文玲，金曦，杜立燕.我国产科人力资源配置现状及公平性分析.[J] 中国妇幼卫生杂志 2013，4（1）

　　[10]李长明,姚建红.大力推进医疗卫生体制改革加快发展社区卫生服务.[J]中华医院管理杂志, 2003,19:65-67.

　　[11]姚建红.以改革为动力全面推进社区卫生服务发展.中华医院管理杂志, 2004, 20 :65-67.

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